[붙임2]                   성남문화재단

「인권침해, 인종차별」구제 신청서

1. 신청인
이 름*			소속				생년월일
전화번호 (휴대전화번호)*
이메일(E-mail)
2-1. 피해자 (신청인과 피해자가 다른 경우 작성)
이 름*			소속				생년 월일			신청인과의 관계*
전화번호 (휴대전화번호)*
이메일(E-mail)
2-2. 피해자가 신청 사실을 알고 있는지 여부(신청인과 피해자가 다른 경우 작성)
① 알고 있으며 도움을 필요로 한다 ( ) ② 알고 있지만 도움을 원하지 않는다 ( ) ③ 모르고 있다 ( ) ④ 알고는 있으나 도움을 원하는지는 모르겠다 ( )
3. 피해자의 인권을 침해하거나 인종차별 행위를 한 당사자
이 름				소 속
연락처
4. 피해자가 입은 인권의 침해 또는 인종차별 내용*
① 일 시						② 장 소
③ 내 용 (아래 순서에 따라 자유기재, 쓸 자리가 부족한 경우 별지 기재) 1) 피해자와 가해자 간의 관계 2) 피해내용 3) 피해발생시 피해자가 취한 행동 4) 피해자의 대응에 대한 가해자의 반응 5) 피해자가 원하는 조치

5. 인권침해 또는 인종차별행위 사실 증명에 도움이 되는 증거나 자료

6. 첨부서류

□ 있음 / 서류명:                                                                           □ 없음

개인정보 수집·이용 동의

1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 상담신청 접수, 신청내용 확인, 문의사항 안내, 조사, 결과통지 등

2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 국적, 전화번호, 이메일

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 상담 종결 후 3년 또는 삭제 요청 시까지

4. 개인정보·수집이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 상담 및 구제신청 등이 제한될 수 있습니다.

*수집된 개인정보는 위 목적 이외의 용도로는 이용되지 않습니다.

□ 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

202 년     월     일

신청인                     (서명 또는 날인)

(재)성남문화재단  귀중

※ 신청서 작성시 유의사항

- 신청서를 작성하실 때에는 신청 정보와 관련 내용을 명확하게 기재하시기 바랍니다.

- 접수내용이 불명확하여 신청의 요지를 알 수 없을 때에는 신청서의 보완을 요구할 수 있습니다.

- 피해내용 등 작성공간이 부족한 경우 별지에 작성하되, 페이지 번호를 표기하시기 바랍니다.

- 단체인 경우 대표자를 선정하여 대표자의 명의로 신청하여야 합니다.

- 신청내용과 관련된 첨부서류가 있는 경우 함께 제출해주십시오.

※ 신청대상

- 자신 또는 제3자가 국적, 인종 등에 따른 인권침해·차별을 받았다는 사실을 인지한 (재)성남문화재단 직원 및 단체

※접수방법

- 온라인 신청

- 이메일 신청 : 7710youngtea@snart.or.kr (서명 또는 날인 후 스캔하여 전송)

- 팩스 신청 : 031-783-8062 (서명 또는 날인 후 스캔하여 전송)

※ 아래의 경우, 상담이 진행되지 않을 수 있습니다.

- 제3자의 조사신청에 대해 당사자 본인이 조사를 원하지 않는 경우

- 인권침해 사건관련 법원의 재판, 수사기관의 수사 또는 그 밖의 법령에 따른 구제절차가 진행 중인 경우

- 조사신청의 이유가 없거나 허위 또는 다른 목적이 명백한 경우

- 동일한 사안에 대하여 이미 상담이 진행되었던 경우